【 契 約 書 別 紙 】
＜介護保険ご利用分＞
１．介護報酬に関わる費用【利用料負担金一覧表】 令和3（2021年）年4月1日改定
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サ ー ビ ス 内 容 |
単位数 |
利用者負担額 |
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（１割） |
（２割） |
（３割） |
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20分未満のｻｰﾋﾞｽ 介護予防訪問看護Ⅰ-１ |
313単位 302単位 |
320円/回 309円/回 |
639円/回 617円/回 |
959円/回 925円/回 |
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30分未満のサービス 訪問看護Ⅰ-２ 介護予防訪問看護Ⅰ-２ |
470単位 450単位 |
480円/回 460円/回 |
960円/回 919円/回 |
1,440円/回 1,379円/回 |
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30分以上60分未満のサービス 訪問看護Ⅰ-３ 介護予防訪問看護Ⅰ-３ |
821単位 792単位 |
839円/回 809円/回 |
1,677円/回 1,618円/回 |
2,515円/回 2,426円/回 |
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60分以上90分未満のサービス 訪問看護Ⅰ-４ 介護予防訪問看護Ⅰ-４ |
1,125単位 1,087単位 |
1,149円/回 1,110円/回 |
2,298円/回 2,220円/回 |
3,446円/回 3,330円/回 |
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作業療法士等(※1)によるサービス 訪問看護Ⅰ-５ 介護予防訪問看護Ⅰ-５ ※利用開始日の属する月から12月超の利用者に介護予防訪問看護を行った場合1回につき5単位減算。 |
293単位 283単位 |
300円/回 281円/回 |
599円/回 578円/回 |
898円/回 867円/回 |
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准看護師による訪問 |
基本単位の90％ |
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早朝・夜間加算(6～8時・18～22時) |
基本単位の25％増 |
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深夜加算(22時～翌6時) |
基本単位の50％増 |
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緊急時訪問看護加算 |
574単位 |
586円/月 |
1,172円/月 |
1,758円/月 |
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特別管理加算（Ⅰ） （Ⅱ） |
500単位 250単位 |
511円/月 256円/月 |
1,021円/月 1,511円/月 |
1,532円/月 1,766円/月 |
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ターミナル加算 |
2,000単位 |
2,042円/回 |
4,084円/回 |
6,126円/回 |
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長時間訪問看護（1時間半を超える） ※２ |
300単位 |
307円/回 |
613円/回 |
919円/回 |
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複数名訪問看護加算（Ⅰ）30分未満 30分以上 （Ⅱ）30分未満 30分以上 |
254単位 402単位 201単位 317単位 |
260円/回 411円/回 206円/回 324円/回 |
519円/回 821円/回 411円/回 648円/回 |
1,778円/回 1,232円/回 616円/回 971円/回 |
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初回加算（新規利用者 月１回） または退院時共同指導加算 （１回・特別管理加算２回） |
300単位
600単位 |
307円/月
613円/回 |
1,613円/月
1,226円/回 |
1,919円/月
1,838円/回 |
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看護・介護職員連携強化加算（特定業務） |
250単位 |
256円/回 |
511円/回 |
766円/回 |
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訪問看護同一建物内減算１，２ |
１：所定単位数の90％、２：所定単位数の85％ |
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※1：作業療法士等・・・作業療法士・理学療法士・言語聴覚士 ※２：特別管理加算対象者
２．運営規程で定められた「その他の費用」（全額自己負担）
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項 目 |
金 額 |
内容の説明 |
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交通費 |
交通機関利用 |
実 費 |
通常の事業の実施地域以外でサービスの提供を受ける場合 |
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実施地域を超えた地点から7Km未満 実施地域を超えた地点から7km以上 |
200円 500円 |
上記の場合で自動車を使用した場合 |
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エンゼルケア（死後の処置） |
10,000円 |
亡くなられた時の清拭・身支度等 |
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３．介護保険の給付の範囲を超えたサービス料金は、全額自己負担となります。
